本方案旨在提拔重症病房医师对新型冠状病毒感染及其危重症的认识，为临床新型冠状病毒感染重症救治决定提供参考依据，促进规范诊疗，进步救治程度。由于疫情况势紧急，本方案订定承袭循证、简便、可操纵性强的原则。保举意见重要参照国表里最新指南、共识、临床研究数据库、大型临床研究证据。对如今缺乏循证医学证据的关键临床题目，我们连合一线临床工作履历和专家意见提出发起，供医疗相干专业人士参考，欢迎品评指正。
本方案实用于新型冠状病毒重型、危重型以及底子疾病危重型归并新冠感染的救治。
一、诊断新型冠状病毒感染：根据盛行病学史、临床表现、实行室查抄等综合分析，作出诊断。新冠病毒核酸检测阳性为确诊的重要标准。
具体诊断标准为：1、具有新冠病毒感染的相干临床表现;2、具有以下一种或以上病原学、血清学查抄结果:(1)新冠病毒核酸检测阳性;(2)新冠病毒抗原检测阳性;(3)新冠病毒分离、作育阳性;(4)规复期新冠病毒特异性IgG抗体程度为急性期4倍或以上升高。
二、新冠病毒感染的分型
1、入院后美满新冠患者分型，分型需综合思量氧合及呼吸困难环境、重症伤害因素(免疫克制、底子疾病、高龄)、肺炎广泛程度和盼望速率。2、我国《新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版)》将感染者根据严峻程度分为：轻型：以上呼吸道感染为重要表现，如咽干、咽痛、咳嗽、发热等;中型：连续高热3天或(和)咳嗽、气促等，但呼吸频率(RR)93%。影像学可见特性性新冠病毒感染肺炎表现;重型：符合下列任何一条
(1)出现气促，RR≥30次/分;
(2)静息状态下，吸氛围时指氧饱和度≤93%;
(3)动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300mmHg(1mmHg=0.133kPa)，高海拔(海拔高出1000米)地区应根据以下公式对PaO2/FiO2举行校正:PaO2/FiO2×[760/大气压(mmHg)];
(4)临床症状举行性加重，肺部影像学表现24-48小时内病灶显着盼望50%。
危重型：符合以下环境之一者
(1)出现呼吸衰竭，且必要机器通气
(2)出现休克
(3)归并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。
3、发生重型和危重的高危因素：
固然全部年龄段的人都有感染新冠和发生重症的风险，但是以下职员重症风险高，必要特别关注：
(1)大于65岁，尤其是未全程接种新冠病毒疫苗者;
(2)故意脑血管疾病(含高血压)、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾病、肿瘤等底子疾病以及维持性透析患者;
(3)免疫功能缺陷(如艾滋病患者、长期利用皮质类固醇或其他免疫克制药物导致免疫功能减退状态);
(4)肥胖(体质指数≥30);
(5)晚期妊娠和围产期女性;
(6)重度吸烟者。
4、底子疾病危重型归并新冠感染者：(1)急性、可逆、已经危及生命的器官大概体系功能衰竭，包罗1)循环：除无其他归并症的单纯急性冠脉综合征导致的循环衰竭外，其他各种诱因导致的急性循环衰竭，包罗心衰、休克等;2)呼吸：除无其他归并症的单纯肺栓塞外，其他各种诱因导致的急性呼吸衰竭，需行机器通气者;3)肾：除无其他归并症的单纯尿路梗阻外，各种诱因导致的急性肾功能衰竭，少尿或无尿，导致大概危及生命的严峻水、电解质、酸碱均衡紊乱，需告急行床旁肾更换治疗者(2)外科大手术后，存在各种高危因素，具有潜伏生命伤害，颠末精密的监护和有效治疗大概镌汰殒命风险的患者。(3)慢性器官大概体系功能不全出现急性加重且危及生命的患者。
(4)其他：如经专科处理惩罚后的多发伤患者等。
三、新冠ICU和可转换ICU(亚重症病房)患者收治和转出标准发起对危重患者根据病情危重程度分层收住ICU和可转换ICU病区治疗。(一)重症监护病房(ICU)收治与转出标准1、ICU收治标准：(1)新冠重型需高流量吸氧且FiO2≥60%，及新冠危重型患者;(2)出现急性、可逆但危及生命的体系或器官功能不全，必要ICU的精密监护和生命支持者;(3)慢性器官功能不全急性加重且危及生命，必要ICU的精密监护和加强治疗，有大概规复到底子状态的患者;(4)存在多种高危因素，具有潜伏的生命伤害，颠末ICU的精密监护和有效治疗，有大概镌汰殒命风险的患者;(5)重症资源有限环境下，优先收治必要有创机器通气支持呼吸及较大剂量血管活性药物支持循环者。符合上述恣意一条，根据氧疗和循环支持条件，经ICU病区大夫会诊同意后收治重症ICU病区。2、ICU转出标准：(1)生命体征稳固，无需加强监护的患者，但因底子疾病仍需住院患者转入对应专科平凡病区;(2)体系、脏器功能稳固或规复中，无需进一步有创机器通气和循环支持的患者转入亚重症病区;(3)不肯意担当加强监护治疗的患者(由患者或眷属具名同意)转入平凡病区或主动出院;(二)可转换ICU(亚重症病房)收治与转出标准1、可转换ICU收治标准：
(1))新冠感染重型需高流量吸氧但FiO2
(2)新冠感染轻型大概中型归并各种易引发重症化底子的疾病和高危因素;
(3)慢性疾病包罗但不范围于心脑血管疾病(含高血压)、慢性肺部疾病(COPD、中度至重度哮喘)、糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾病、肿瘤、免疫功能低劣等患者归并新冠感染，出现急性加重迹象，且大概进一步发展危及生命，必要精密监护和加强治疗的患者;
(4)新冠感染，大于75岁，或肥胖(BMI≥30)等患者轻微活动后(步行5-10m)血氧饱和度(老年卧床患者除外)小于95%，存在氧储备功能降落的患者。
(5)经ICU治疗后病情安稳，未到达出院标准，仍存在病情变革风险，必要举行监护的病愈患者。
2、可转换ICU转出标准：
(1)生命体征稳固，体系、脏器功能稳固或规复，无需加强监护的患者，转平凡病区;
(2)患者病情加重，呼吸、循环支持需求及血液净化治疗需求比及达ICU收治标准时，转入ICU病房。
四、新型冠状病毒感染重症治疗方案
1、重型、危重型病例应当尽早收入ICU治疗，有高危因素且有重症倾向的患者也宜收入ICU或可转化ICU治疗，平凡病区发起逐日筛查辨认重型倾向患者2、一样平常对症和支持治疗(1)卧床苏息，控制体温，得当活动，加强支持治疗。包管充实能量和营养摄入(逐日关注患者摄入热量和卵白质环境，调解饮食)，须要时口服肠内营养液;留意水、电解质均衡，维持底细况稳固。(2)对重症倾向的高危人群应举行生命体征监测，特别是静息和活动后的指氧饱和度等，评估氧储备本领。同时对底子疾病相干指标举行监测。(3)根据病情监测血通例、尿通例、CRP、生化指标(肝酶、心肌酶、肾功能等)、凝血功能、动脉血气分析、胸部影像学、新冠抗体定量查抄等。有条件者可行炎症因子及免疫功能检测。(4)根据病情给予规范有效氧疗步伐，包罗鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗以及气管插管有创机器通气。(5)有底子疾病者给予相应治疗。3、抗病毒治疗
(1)利用指征：
以下新冠患者大概必要抗病毒治疗：
1)65岁以上(不思量伤害因素和疫苗环境);
2)免疫克制(不思量疫苗环境);
3)两种及以上重症高危因素(不思量年龄或疫苗环境);
4)未接种疫苗的50岁以上人群(不思量伤害因素，尤其是没有接种过任何疫苗，也无既往感染史的人);
以下患者不保举治疗：65岁以下，免疫功能正常，既往康健，全程接种疫苗，无重症高危因素。
(2)抗病毒药物
①奈玛特韦/利托那韦片(Paxlovid)
顺应症：
保举用于有大概发展为重症/危重症的的轻、中型人群，可以镌汰住院风险和殒命率，利用机遇为症状出现5天以内。
禁忌症：
有半乳糖不耐受、总乳糖酶缺乏或葡萄糖-半乳糖吸取不良等有数遗传性疾病的患者;对该药活性因素或任何辅料有临床明显过敏反应史的患者。只有母亲的潜伏获益大于对胎儿的潜伏风险时，才华在妊娠期间利用。不发起在哺乳期利用。
用法用量：
肾功能正常：奈玛特韦300mg-利托那韦100mg逐日2次共5天;
eGFR30-59mL/min：奈玛特韦150mg-利托那韦100mg逐日2次共5天;eGFR
药物相互作用：
必要特别留意该药物和其他药物的相互作用，保举利用网络工具(如LiverpoolCOVID-19Interactions)排查药物归并利用禁忌;
以常用药物为例：
克制实用：
辛伐他汀、沙美特罗、利福平、他克莫司、西罗莫司、利伐沙班、氯吡格雷、替格瑞洛、咪达唑仑、艾司唑仑、哌替啶、雷诺嗪、多潘立酮、胺碘酮、秋水仙碱、阿美替尼、他达拉非、圣约翰草(贯叶连翘)等;
可以实用：
双氯芬酸、布洛芬、对乙酰氨基酚、福莫特罗、沙丁胺醇、异丙托溴铵、噻托溴铵、格隆溴铵、孟鲁司特、茶碱、普伐他汀、非诺贝特、阿司匹林、甲氨蝶呤、依那普利、呋塞米、奥美拉唑、阿奇霉素、莫西沙星、舍曲林、肝素、低分子肝素等。
②阿兹夫定
顺应症：发病5天以内且有盼望为重型高风险因素的成人和青少年(12-17岁，体重≥40kg)非重型(轻型、中型)患者。
禁忌症：
过敏反应者禁用;不发起妊娠期利用。
用法用量：
保举剂量为成人5mg/次，逐日1次，空腹整片吞服，疗程至多不高出14天;治疗期间应密切监测血通例、肝功能。
③莫诺拉韦胶囊
顺应症：发病5天以内的轻、中型且伴有盼望为重症高风险因素的成年患者。禁忌症：过敏反应者禁用;不发起妊娠期和哺乳期利用。用法用量：保举剂量为成人800mg/次，每12小时1次，连续服用5天。肾功能不全无需调解剂量。
④安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液
顺应症：用于治疗轻型和中型且伴有盼望为重型(包罗住院或殒命)高风险因素的成人和青少年(12~17岁，体重≥40kg)COVID-19患者。禁忌症：对安巴韦单抗/罗米司韦单抗或制剂中任何因素(蔗糖、聚山梨酯80、组氨酸、甲硫氨酸、注射用水)过敏者禁用。用法用量：安巴韦单抗和罗米司韦单抗单次静脉输注即可完成治疗疗程。两药的剂量分别为1000mg。在给药前两种药品分别以100mL生理盐水稀释后，经静脉序贯输注给药，以不高于4mL/min的速率静脉滴注，之间利用生理盐水100mL冲管。留意事项：安巴韦单抗和罗米司韦单抗偶尔大概产生严峻超敏反应，包罗严峻速发过敏反应和输液相干反应(发热、呼吸困难、血氧饱和度低落等)。在输注期间对患者举行临床监测，并在输注完成后对患者举行至少1小时的观察。
⑤COVID-19人免疫球卵白
顺应症：
用于有高危因素、病毒载量较高、病情盼望较快的患者
用法用量：
轻型、中型、重型患者的利用剂量分别为100，200，400mg/kg，静脉输注。根据患者病情改善环境，越日可再次输注，总次数不高出5次。
⑥病愈期血浆
顺应症：
可在病程早期用于有重症高风险因素、病毒载量较高、病情盼望较快的患者。
禁忌症：
禁用于血浆利用禁忌者、有血浆输注过敏史或人体血浆卵白类成品过敏史者、枸橼酸钠过敏史或其他严峻过敏史者。有亚甲蓝过敏史者严禁利用经亚甲蓝病毒灭活的血浆。
用法用量：
根据临床状态、患者体重等决定病愈者规复期血浆的输注剂量，通常输注剂量为200-500mL(4~5mL/kg)，可根据患者个体环境及病毒载量等决定是否再次输注。优先选择ABO和RhD同型血浆输注，特别环境如某种血型血浆缺乏等可以实行相容性输注。
4、抗凝药物：
用于中型、重型、危重型患者，利用前美满大便隐血、胃液隐血，排查有无近期活动性出血病史，无禁忌证环境下可给予治疗剂量的低分子肝素或平凡肝素。发生血栓栓塞变乱时，按照相应指南举行治疗;若存在显着出血倾向或出血风险较高，可酌情减为防备剂量。中型患者如无D-二聚体增高或DVT高危因素可酌情利用防备剂量。利用抗凝药物期间留意监测凝血功能和出血倾向，及时调解药物剂量。
5、免疫调治治疗：
(1)淋巴细胞绝对值小于0.8×109/L，连合免疫功能监测和评估，可思量应用免疫加强剂，如胸腺肽或静脉丙种球卵白，加强机体免疫力。
(2)糖皮质激素
顺应症：
对于氧合指标举行性恶化、影像学盼望敏捷、机体炎症反应太过激活状态的重型和危重型患者，酌情短期内(不高出10日)利用糖皮质激素;非重型患者如因其他缘故起因(如慢性壅闭性肺病、慢性自身免疫性疾病)在罹患COVID-19之前就已经在应用满身性激素、或临床症状加重、或孕24至34周有早产风险等，也可思量利用满身性激素。
用法用量：
发起综合思量患者病情盼望速率、呼衰程度、影像特点、底子疾病等因素决定激素的剂型、剂量和用法，须要时酌情增量或减量。保举必要吸氧或机器通气的重症、危重症患者利用地塞米松5mgQd静脉注射，也可选用靠近等效剂量其他激素，如氢化可的松50mgQ8h静脉泵入，甲泼尼龙10mgQ6h静脉注射(有条件的单位可划一剂量连续泵注)，强的松40mgQd口服，一样平常不高出10天，如利用时间偏长不要骤停。
(3)托珠单抗(IL-6受体停滞剂)
顺应症：保举用于治疗重型和危重型患者，必要高流量或更强呼吸支持，尤其是加用激素后仍盼望，且IL-6显着增高、CRP75ml/L者可试用。
用法用量：与激素联用，通常为单次利用，初次剂量4-8mg/kg，保举剂量400mg，生理盐水稀释至100ml，输注时间大于1小时。初次用药疗效不佳者，可在首剂应用12-24小时后追加应用一次(剂量同前)，累计给药次数最多为2次，单次最大剂量不高出800mg。
相对禁忌：对托珠单抗过敏，其他不受控制的严峻感染，结核等活动性感染者，消化道穿孔风险高，中性粒细胞计数5倍正常上限。免疫功能低下的个体应审慎利用托珠单抗。孕妇慎用。
留意事项：需与糖皮质激素联用，不应和巴瑞替尼同时利用。
(4)巴瑞替尼或托法替尼(JAK激酶克制剂)
顺应证：保举用于治疗重型和危重型患者，应用指征与IL-6拮抗剂雷同。
eGFR≥60ml/min/1.73m2的成人，保举剂量为巴瑞替尼4mg口服，每天一次，最多14天，假如没有巴瑞替尼，可用托法替布更换，10mg口服，每天两次，最多14天。
留意事项：需与糖皮质激素联用，不应和IL-6受体停滞剂连合利用;只有当巴瑞替尼和IL-6受体停滞剂(托珠单抗)均不可用时，才应思量利用托法替尼。妊娠、过敏反应者禁用;治疗期间应密切监测白细胞、肝肾功、感染和血栓指标。
6、中医治疗：可根据病情、证候及气候等环境举行辨证论治，包罗中药、中成药、针灸治疗等。功效相近的药物根据个体环境可选择一种，也可根据临床症状连合利用两种。中药注射剂可与中药汤剂连合利用。
7、生理干预：患者常存在告急焦急感情，应当加强生理劝导，须要时辅以药物治疗。8、抗菌药物治疗：初次就诊的新冠感染患者很少归并细菌感染，新冠本身也可引起长时间发热、脓涕或脓痰，假如患者没有归并白细胞增多、局灶性细菌感染影像表现、PCT升高等，抗菌素不是必须。克制盲目或不得当利用抗菌药物，尤其是连合利用广谱抗菌药物。临床医师应鉴戒院内感染风险，及时行细菌、真菌等病原学查抄。
9、呼吸治疗：
(1)俯卧位治疗：具有重症高风险因素、病情盼望较快的中型、重型和危重型病例，应当给予规范的俯卧位治疗，发起每天不少于12小时;轻型患者鼓励行清醒俯卧位治疗。有条件的单位发起逐日行肺部超声评估俯卧位通气结果。
(2)鼻导管或面罩吸氧
顺应证：
PaO2/FiO2低于300mmHg的重型患者。
留意事项：
短时间(1-2小时)密切观察，若呼吸窘迫和(或)低氧血症无改善，应利用经鼻高流量氧疗(HFNC)或无创通气(NIV)。
(3)经鼻高流量氧疗或无创通气
顺应证：
顺应证：PaO2/FiO2低于200mmHg，无禁忌证同时予清醒俯卧位通气(治疗时间发起每天16h)
留意事项：
短时间(1-2小时)治疗后病情无改善，特别是担当俯卧位治疗后，低氧血症仍无改善，或呼吸频数、潮宇量过大或吸气积极过强等，应及时举行有创机器通气治疗。ROX指数=(SpO2/FiO2)/RR，在高流量吸氧后的12-24小时内，ROX指数4.88可猜测治疗乐成;ROX指数3.85-4.88必要密切评估患者的临床环境，须要时气管插管;ROX指数
(4)有创机器通气
顺应证：
PaO2/FiO2低于150mmHg，特别是吸气积极显着加强，同时应连合患者的临床表现和器官功能环境及时举行评估气管插管
分型：
根据肺顺应性等特点可分为L型(相对轻症，低肺可复张性)和H型(重症，高肺可复张性)，采取差别的机器通气战略留意事项：
实行肺掩护性机器通气战略，克制过高的气道压和呼气终末正压(PEEP)导致气压伤。
(5)体外膜肺氧合(ECMO)
顺应证：
最优的机器通气条件下(FiO2≥80%，潮宇量为6ml/kg抱负体重，PEEP≥5cmH2O，且无禁忌证)，且掩护性通气和俯卧位通气结果不佳，并符合以下之一：①PaO2/FiO260mmHg高出6小时，且呼吸频率35次/分;④呼吸频率35次/分时，动脉血pH
10、其他器官功能支持：
(1)循环支持:危重型病例可归并休克，应在充实液体复苏的底子上，公道利用血管活性药物，密切监测患者血压、心率和尿量的变革，以及乳酸和碱剩余。须要时举行血活动力学监测俯卧位
(2)急性肾损伤和肾更换治疗:危重型病例可归并急性肾损伤，应积极探求病因，如低灌注和药物等因素。在积极改正病因的同时，留意维持水、电解质、酸碱均衡。急诊连续性肾更换治疗(CRRT)的指征包罗:①高钾血症;②严峻酸中毒;③利尿剂无效的肺水肿或水负荷过多。
五、新冠感染重症患者的监测与评估1、逐日查房清单
(1)症状变革趋势或新发症状：干咳、乏⼒、⽓促、胸闷、咳嗽、咳痰/性状、腹泻等;
(2)呼吸环境：呼吸频率(RR)、氧合指数(PaO2/FiO2)、ROX指数、肺部超声等;(3)循环状态：⾎压、尿量、乳酸、肢端、心脏彩超等;(4)感染与炎症免疫环境：PCT、白细胞计数(WBC)、淋巴细胞计数，IL-6、CRP等;(5)脏器功能环境：肝功、肾功、心肌酶学、凝⾎功能等;
2、重症及危重症的预警：
(1)出现严峻肺部表现的患者常在症状出现后第7天-2周内发展为危重症，必要鉴戒。
(2)出现以下环境必要思量病情加庞大概：低氧血症或呼吸窘迫举行性加重;构造氧合指标(如指氧饱和度、氧合指数)恶化或乳酸举行性升高;外周血淋巴细胞计数举行性低落或炎症因子如白细胞介素6(IL-6)、CRP、铁卵白等举行性上升;D-二聚体等凝血功能相干指标显着升高;胸部影像学表现肺部病变显着盼望。
(3)氧储备功能评估降落：患者轻微活动后(步行5-50m)(老年卧床患者除外)或俯卧位通气后SpO2
(4)循环衰竭：患者出现神态变差，皮肤湿冷或花斑(毛细血管充盈时间3秒或呈斑点状发红)，尿量镌汰(
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—Theend—
编辑：何笑笑
泉源：中南大学湘雅医院重症医学科
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